El paciente Worthy tiene el honor de presentar la Dra. Eunice Wang, quien respondió a las preguntas de nuestros lectores sobre el efecto del virus COVID-19 en su tratamiento contra el cáncer.
La Dra. Wang es un Hematólogo, Oncólogo y médico científico en ejercicio cuya práctica clínica se centra en el tratamiento de pacientes con leucemia aguda y crónica, trastornos mieloides y afecciones hematológicas benignas. La Dra. Wang ejerce en Roswell Park Cancer Institute, Inc. en Buffalo, Nueva York.
P: Dra. Wang, si el departamento de salud de un estado emite pautas, ¿puede un hospital emitir sus propias pautas?
Dra. Wang: Las pautas para la atención del paciente son determinadas por los hospitales individuales bajo los parámetros establecidos por el estado y las recomendaciones de los CDC.
Por ejemplo, en el estado de Nueva York, el gobernador Cuomo indicó recientemente que ciertos condados del estado de Nueva York podrían reanudar las cirugías electivas. Esta directiva se ha tenido en cuenta a medida que los hospitales locales de nuestra región toman decisiones individuales sobre qué pacientes y procedimientos reanudar. Las consideraciones para las cuales el tratamiento, las pruebas y las cirugías se pueden realizar de manera segura se basan en la disponibilidad de pruebas COVID y la disponibilidad de suficiente equipo de protección personal.
P: En su opinión, ¿será posible que los pacientes con cáncer que hayan suspendido su tratamiento debido al virus reanuden su terapia dentro de un período de tiempo razonable?
Dra. Wang: Sí. Dada la duración desconocida de la pandemia viral, en mi opinión, es absolutamente esencial reanudar la terapia contra el cáncer para todos los pacientes que previamente obtuvieron beneficios antes de COVID-19. Sin embargo, para que los pacientes reciban atención contra el cáncer, ha sido necesario diseñar nuevos regímenes de quimioterapia y cambiar la forma en que se brinda la atención para proteger de manera óptima a los pacientes.
Para aquellas personas que todavía están recibiendo quimioterapia y radiación, nuestro centro de cáncer ha tomado múltiples medidas para garantizar la seguridad del paciente y del personal. Todos los pacientes y empleados son examinados para detectar síntomas y fiebre al ingresar y se les proporciona máscaras quirúrgicas durante su tiempo en el campus. Los visitantes se han restringido a un individuo por paciente ambulatorio y no a pacientes hospitalizados (excepto pacientes pediátricos y atención al final de la vida).
Nuestros oncólogos también han estado alterando los regímenes de quimioterapia para reducir las visitas de pacientes en el sitio y acortar la duración del tratamiento. Esto incluye minimizar la cantidad de medicamentos y favorecer la quimioterapia oral si es posible. En otras personas para quienes el tratamiento del cáncer no es probable que brinde un beneficio significativo, retrasar y/o no recetar el tratamiento en el momento actual también es una opción. Para los pacientes que viven a distancia y para quienes viajar a nuestro sitio no es una opción, recomendamos un tratamiento más cercano a las visitas domiciliarias y virtuales (o de telemedicina) en lugar de en persona.
Al igual que con todas estas decisiones, la discusión entre el paciente y su oncólogo tratante es esencial para garantizar que la atención óptima contra el cáncer continúe a pesar de esta crisis global.
P: ¿Recomienda que los pacientes recién diagnosticados o los pacientes con LMA recidivante o refractaria ingresen a la oficina para más pruebas y tratamiento?
Dra. Wang: Sí, creo firmemente que a todos los pacientes con LMArecién diagnosticada y recidivante o resistente al tratamiento se les hacen pruebas de detección de mutaciones genéticas en las células cancerosas antes del inicio de la terapia.
La LMA no es una enfermedad, sino varios tipos diferentes de cáncer de la sangre cuyo crecimiento es impulsado por eventos biológicos específicos, como lo reflejan muchas mutaciones genéticas diferentes y alteraciones del ADN. En el momento del diagnóstico, los pacientes con LMA también pueden tener muchas células de leucemia diferentes, cada una con un conjunto diferente de mutaciones. Durante el tratamiento, estas células de LMA también pueden mutar y aumentar/disminuir en número como resultado de la quimioterapia.
Las células de LMA que sobreviven a la terapia y la regeneración pueden ser significativamente diferentes biológicamente de las detectadas en el diagnóstico. Estudios recientes han respaldado la demora de la quimioterapia para obtener los resultados de las pruebas genéticas y de mutación, lo que no conduce a peores resultados y en realidad puede mejorar las respuestas al permitir que el oncólogo seleccione el tratamiento más efectivo y menos tóxico para cada paciente en función del tipo específico de LMA que él o ella tiene.
P: ¿Puede compartir algunos ejemplos de casos en los que las pruebas de mutación hayan cambiado el curso del tratamiento y/o la progresión de la enfermedad en sus pacientes?
Dr. Wang: Sí, tuve un paciente cuya LMA no se caracterizó por la mutación FLT3 en el momento del diagnóstico.
Aunque su cáncer entró en remisión con quimioterapia intensiva estándar, desarrolló LMA recurrente unos meses más tarde. Su enfermedad no respondió a quimioterapia de dosis altas adicionales ni a un fármaco de ensayo clínico; sin embargo, repetir las pruebas de la LMA recurrente detectó una nueva mutación FLT3 que no estaba presente en el diagnóstico de LMA.
El tratamiento con gilteritinib (un potente inhibidor oral de FLT3) condujo al control de la enfermedad, y ella pudo proceder al trasplante de médula ósea en un corto intervalo. Todavía está viva hoy sin recurrencia de LMA.
P: Muchas terapias contra el cáncer usan una combinación de medicamentos. Si los pacientes no pueden recibir infusiones en los hospitales debido a las precauciones de COVID-19 pero tienen acceso a medicamentos orales en el hogar, ¿podría considerarse un mantenimiento temporal?
Dra. Wang: Sí, las terapias combinadas ciertamente se están utilizando como estándar de atención, así como en muchos ensayos clínicos para la terapia de LMA.
Por ejemplo, en muchos casos, la quimioterapia estándar se combina con un medicamento de quimioterapia dirigido u oral para una mayor eficacia. Debido a que muchos de estos medicamentos orales ejercen efectos antileucémicos significativos, incluso como agentes únicos, a menudo se recomiendan para evitar recaídas como terapia de mantenimiento después de completar la quimioterapia infusional o el trasplante de médula ósea.
Sin embargo, a largo plazo, muchos de estos medicamentos orales no son lo suficientemente potentes por sí solos para curar la LMA. Por lo tanto, idealmente, estos agentes deberían incorporarse en un régimen de medicamentos múltiples para optimizar los resultados.
P: Cuando esté disponible una vacuna COVID-19, ¿se requerirá una investigación exhaustiva para determinar su efecto cuando se combina con el tratamiento del cáncer de un paciente?
Dra. Wang: Esta es una gran pregunta. La vacuna COVID-19 se probará primero en individuos sanos, no en pacientes con cáncer. El funcionamiento de las vacunas en general es mediante la activación del propio sistema inmunitario del paciente para reconocer y destruir la infección por una entidad específica, en este caso, el coronavirus COVID-19. Al igual que la vacuna contra la gripe, una vacuna COVID-19 estaría diseñada no para prevenir la infección viral sino para limitar la gravedad de la infección viral después de la exposición y evitar que los pacientes se enfermen gravemente o mueran a causa de la enfermedad.
Dado que la efectividad de cualquier vacuna depende de un sistema inmune funcional, no se sabe si los pacientes con cáncer podrán montar una respuesta inmune lo suficientemente fuerte después de la vacunación para protegerse de la gravedad de la infección por COVID-19. Esto es particularmente cierto en pacientes con cáncer que reciben activamente quimioterapia o terapia inmunosupresora después del trasplante y con cánceres hematológicos como la AML que afectan directamente al sistema inmunitario.
Sin embargo, si existe un posible efecto protector de una vacuna, recomendaría que todos los pacientes con cáncer reciban la vacuna COVID-19, ya que siguen teniendo un mayor riesgo de contraer y desarrollar complicaciones después de la infección por las mismas razones.
Esperemos que la vacuna COVID-19 se parezca más a una vacuna contra la gripe que a un medicamento oral real y se administre una vez o solo 2-3 veces para un efecto máximo. Si es así, siempre y cuando los efectos secundarios no sean graves, es de esperar que no sea necesario interrumpir o reducir la dosis de la quimioterapia en la mayoría de los pacientes.
Sobre la Dra. Eunice Wang
Eunice Wang, M.D.
Jefa del Servicio de Leucemia Clínica
Profesora del Departamento de Medicina
Centro Integral de Cáncer Roswell Park
Buffalo, Nueva York
La Dra. Eunice Wang obtuvo su título de médico en la Escuela de Medicina Keck (Universidad del Sur de California). Completó su pasantía y residencia en medicina interna en el Hospital Yale-New Haven, seguida de becas clínicas y de investigación en hematología-oncología en el Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering en Nueva York. Es Jefa del Servicio de Leucemia y Profesora de Oncología en el Departamento de Medicina del Centro Integral de Cáncer Roswell Park, Buffalo, Nueva York. También es profesora asociada en el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de Ciencias Biomédicas de la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo (SUNY-UB).
La Dra. Wang es miembro de varias organizaciones profesionales, incluidas la Sociedad Estadounidense de Hematología y la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica. Ella forma parte de los paneles de pautas de tratamiento de práctica clínica de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) para la leucemia mieloide aguda y la leucemia linfocítica aguda. Ella recibió anteriormente un Premio de Liderazgo del Equipo de Investigadores Clínicos de Cáncer de NIH (CCITLA) y un premio de Mentored Research Scholar de la Sociedad Americana del Cáncer. La Dra. Wang es autor/coautor de más de 90 artículos revisados por pares en el campo de las neoplasias hematológicas. Mantiene una práctica clínica activa con una cartera de ensayos clínicos de fase temprana en leucemias agudas y tumores malignos mieloides. También dirige un laboratorio de traducción centrado en estudios preclínicos de agentes novedosos dirigidos al microambiente de la médula y las respuestas inmunes.
